不報(bào)銷范圍

　　下列任一情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　(一)保障責(zé)任一(醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的情形：

　　1.在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)保目錄外個人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(包括全自費(fèi)費(fèi)用、超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用);

　　3. 被保險(xiǎn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個人原因未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的;

　　4.工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　5.在中華人民共和國境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　6.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　7.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　8.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的事項(xiàng)。

　　(二)保障責(zé)任二(醫(yī)保范圍外個人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：

　　1.在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的個人自付費(fèi)用;

　　3.被保險(xiǎn)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個人原因未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的;

　　4.工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　5.在中華人民共和國境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　6.應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　7.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　8.已經(jīng)本產(chǎn)品保障責(zé)任三(全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)、保障責(zé)任四(全自費(fèi)海外特定高額藥品費(fèi)用)理賠的藥品費(fèi)用;

　　9.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器、戒煙、戒酒等發(fā)生的費(fèi)用;

　　10.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用;

　　11.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用;

　　12.不予以支付的診查服務(wù)費(fèi)用：醫(yī)療咨詢費(fèi)(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種等費(fèi)用;

　　13.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2022年)》中規(guī)定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片;

　　14.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定的不予支付的事項(xiàng)。

　　(三)保障責(zé)任三(全自費(fèi)特定高額藥品費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：

　　1. 藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠蓉保全自費(fèi)特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;

　　2. 藥品處方未在約定醫(yī)院開具，或藥品未在約定醫(yī)院或約定藥店購買;

　　3. 每次藥品處方超過壹個月的，超過部分的藥品費(fèi)用;

　　4.
藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　5.
被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥?！?

　　6.根據(jù)藥品慈善援助方案，應(yīng)當(dāng)享受慈善援助的藥品費(fèi)用;

　　7.被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致慈善援助用藥申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄保險(xiǎn)合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　(四)保障責(zé)任四(全自費(fèi)海外特定高額藥品費(fèi)用)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任的情形：

　　1. 藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠蓉保全自費(fèi)海外特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;

　　2. 藥品處方未在海南博鰲樂城指定醫(yī)院開具，或藥品未在海南博鰲樂城指定醫(yī)院購買;

　　3. 每次藥品處方超過壹個月的，超過部分的藥品費(fèi)用;

　　4.
藥品處方的開具與《惠蓉保全自費(fèi)海外特定高額藥品目錄》藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　5.
被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST(實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。②非實(shí)體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥?！?

　　6.根據(jù)藥品慈善援助方案，應(yīng)當(dāng)享受慈善援助的藥品費(fèi)用;

　　7.被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致慈善援助用藥申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄保險(xiǎn)合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

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