2025年度“惠蓉保”保障介紹
產品說明書
一、保障方案
二、保險責任
(一)責任一：醫保范圍內個人自付醫療費用
保險期間內，參保人因疾病或意外在基本醫療保險定點醫療機構發生的住院、門診特殊疾病(門診慢特病)費用，經醫保結算后，屬于基本醫療保險目錄范圍內由個人支付的自付費用(不含自費費用和超限價費用)，扣除年免賠額(連續參保人群年免賠額為0.8萬元;首次或非連續參保人群年免賠額為1.5萬元)后按60%的比例賠付。
保險期間內保險公司對本項責任累計賠付金額之和以50萬元為限，當累計賠付金額之和達到50萬元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。
(二)責任二：醫保范圍外個人自費醫療費用
保險期間內，參保人因疾病或意外在基本醫療保險定點醫療機構發生的住院和門診特殊疾疾病(門診慢特病)醫療費用，經醫保結算后，不屬于基本醫療保險目錄范圍，應由個人支付的自費費用和超限價費用(包括醫保不予報銷的自費藥品、自費診療項目、自費醫用耗材、自費醫療服務設施費用)，扣除年免賠額(連續參保人群年免賠額為1.1萬元;首次或非連續參保人群年免賠額為1.5萬元)后，按30%賠付。
保險期間內保險公司對本項責任累計賠付金額之和以50萬元為限，當累計賠付金額之和達到50萬元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。
本項責任范圍內的藥品(不包含已經責任四《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》、責任四《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》、責任五《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》理賠的藥品)、耗材、供體、檢查檢驗等項目中，單次就醫單一項目納入本項責任范圍的費用以10萬元為限，超出10萬元的部分不納入本項責任范圍。單一項目指的是：同一次就醫費用清單中同一項目名稱或同一項目編碼則視為單一項目，單一項目金額=項目單價*項目數量
(三)責任三：醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用
保險期間內，參保人因疾病或意外在基本醫療保險定點醫藥機構發生的醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用，經醫保結算后，屬于基本醫療保險目錄范圍內由個人支付的自付費用(不含自費費用和超限價費用)，扣除年免賠額(連續參保人群：年免賠額為0.8萬元;首次或非連續參保人群年免賠額為1.5萬元)后按約定比例(非既往癥人群：50%;既往癥人群：20%)賠付。
保險期間內保險公司對本項責任累計賠付金額之和以30萬元為限，當累計賠付金額之和達到30萬元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。
(四)責任四：國內全自費特定高額藥品及創新藥品費用
1.國內全自費特定高額藥品費用
保險期間內，參保人由二級及以上基本醫療保險定點醫療機構的專科醫生開具處方，在約定醫院或約定藥店購買符合《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品費用，按照約定的比例(非既往癥人群：60%;連續參保既往癥人群：20%;首次或非連續參保既往癥人群：0%)賠付。
保險期間內保險公司對本項責任(1.國內全自費特定高額藥品費用)累計賠付金額之和以30萬元為限，當累計賠付金額之和達到30萬元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。
2.創新藥品費用
保險期間內，參保人由二級及以上基本醫療保險定點醫療機構的專科醫生開具處方，在限定醫院購買及使用符合《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》限定支付范圍的藥品費用，按照約定的比例(連續參保人群：50%;首次或非連續參保人群：0%)賠付。
保險期間內保險公司對本項責任(2.創新藥品費用)累計賠付金額之和以3000元為限，當累計賠付金額之和達到3000元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。
(五)責任五：海外全自費特定高額藥品費用
保險期間內，參保人由海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區指定醫院的專科醫生開具處方并在海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區指定醫院購買并使用符合《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品費用，按照約定的比例(非既往癥人群：60%;連續參保既往癥人群：20%;首次或非連續參保既往癥人群：0%)賠付。
保險期間內保險公司對本項責任累計賠付金額之和以30萬元為限，當累計賠付金額之和達到30萬元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。
三、責任免除
(一)下列任一情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品各項責任均不承擔給付保險金的責任：
(一)下列任一情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品各項責任均不承擔給付保險金的責任：
1.投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
2.被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;
3.被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;
4.被保險人服用、吸食或者注射毒品;
5.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或者駕駛無合法有效行駛證的機動車;
6.戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂及核爆炸、核輻射或者核污染。
(二)責任一(醫保范圍內個人自付醫療費用)、責任三(醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用)不承擔給付保險金責任的情形：
1.被保險人未參加基本醫療保險(含城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險)的;
2.被保險人享受基本醫療保險待遇，但未使用基本醫療保險報銷的;
3.在非基本醫療保險定點醫藥機構所產生的醫療費用;
4.在基本醫療保險定點醫藥機構所產生的醫保目錄外自費費用和超限價費用;
5.工傷(職業病)、生育發生的醫療費用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查發生的醫療費用;
6.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發生的費用;
7.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;
8.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反生育政策的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;
9.不予支付的診療服務費用：醫療咨詢費(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用;
10.使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片(含配方顆粒)產生的費用;
11.在中華人民共和國境外(含香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區)就醫產生的醫療費用;
12.應由第三方承擔的醫療費用;
13.應由公共衛生負擔的醫療費用;
14.同一次就醫(指一次出入院結算)，在本產品保障生效日(2025年7月1日零時)前入院的，本產品不承擔保險責任。
15.法律、法規、政策規定的不納入基本醫療保險基金支付范圍的事項產生的費用。
(三)責任二(醫保范圍外個人自費醫療費用)不承擔給付保險金責任的情形：
1.被保險人未參加基本醫療保險(含城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險);
2.被保險人享受基本醫療保險待遇，但未使用基本醫療保險報銷的;
3.在非基本醫療保險定點醫療機構所產生的醫療費用;
4.在基本醫療保險定點醫療機構所產生的醫保目錄內個人自付醫療費用;
5.本項責任范圍內的藥品(不包含已經責任四《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》、責任四《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》、責任五《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》理賠的藥品)、耗材、供體、檢查檢驗等項目中，單次就醫單一項目納入本項責任范圍的費用超出10萬元的部分;
6.工傷(職業病)、生育發生的醫療費用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查發生的醫療費用;
7.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發生的費用;
8.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;
9.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反生育政策的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;
10.不予支付的診療服務費用：醫療咨詢費(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用;
11.使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片(含配方顆粒)產生的費用;
12.在中華人民共和國境外(含香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區)就醫產生的醫療費用;
13.應由第三方承擔的醫療費用;
14.應由公共衛生負擔的醫療費用;
15.同一次就醫(指一次出入院結算)，在本產品保障生效日(2025年7月1日零時)前入院的，本產品不承擔保險責任;
16.已經本產品責任四(國內全自費特定高額藥品及創新藥品費用)、責任五(海外全自費特定高額藥品費用)理賠的藥品費用。
(四)責任四：國內全自費特定高額藥品及創新藥品費用不承擔給付保險金責任的情形：
1.國內全自費特定高額藥品費用不承擔給付保險金責任的情形：
(1)藥品處方的開具與本產品《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》的限定支付范圍不符;
(2)藥品處方未經二級及以上基本醫療保險定點醫療機構的專科醫生開具，或藥品未在約定醫院或約定藥店購買;
(3)每次藥品處方劑量超過30天的，超過部分的藥品費用;
(4)藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥、用法、用量不符、單次或多次累計超過說明書最大用法用量或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;
(5)被保人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現疾病進展，即定義為耐藥。②非實體腫瘤(包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。】
(6)根據藥品慈善援助(贈藥)方案，應當享受慈善援助(贈藥)的藥品費用;
(7)被保人符合慈善援助(贈藥)用藥條件，但因被保人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致慈善援助(贈藥)用藥申請未通過而發生的藥品費用;被保人通過慈善援助(贈藥)審核，但因被保人原因未領取慈善援助(贈藥)藥品而發生的藥品費用。
(8)在本產品保險期限(2025年7月1日零時起-2026年6月30日二十四時止)內，如《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》中有藥品納入了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，且藥品支付范圍約定符合《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》的，自該藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》后執行醫保報銷之日起發生的費用。
2.創新藥品費用不承擔給付保險金責任的情形：
(1)藥品處方的開具與本產品《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》的限定支付范圍不符;
(2)藥品處方未經二級及以上基本醫療保險定點醫療機構的專科醫生開具，或藥品未在限定醫院購買及使用;
(3)每次藥品處方超過30天的，超過部分的藥品費用;
(4)藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥、用法、用量不符、單次或多次累計超過說明書最大用法用量或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;
(5)根據藥品慈善援助(贈藥)方案，應當享受慈善援助(贈藥)的藥品費用;
(6)被保人符合慈善援助(贈藥)用藥條件，但因被保人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致慈善援助(贈藥)用藥申請未通過而發生的藥品費用;被保人通過慈善援助(贈藥)審核，但因被保人原因未領取慈善援助(贈藥)藥品而發生的藥品費用。
(7)在本產品保險期限(2025年7月1日零時起-2026年6月30日二十四時止)內，如《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》中藥品納入了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，且藥品支付范圍約定符合《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》的，自該藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》后執行醫保報銷之日起發生的費用。
(五)責任五(海外全自費特定高額藥品費用)不承擔給付保險金的責任的情形：
1. 藥品處方的開具與本產品《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》的限定支付范圍不符;
2. 藥品處方未在海南博鰲樂城指定醫院開具，或藥品未在海南博鰲樂城指定醫院購買;
3. 每次藥品處方超過30天的，超過部分的藥品費用;
4.藥品處方的開具與《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》藥品說明書中所列明的適應癥、用法、用量不符、單次或多次累計超過說明書最大用法用量或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;
5.被保人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現疾病進展，即定義為耐藥。②非實體腫瘤(包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。】
6.根據藥品慈善援助(贈藥)方案，應當享受慈善援助(贈藥)的藥品費用;
7.被保人符合慈善援助(贈藥)用藥申請，但因被保人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致慈善援助(贈藥)用藥申請未通過而發生的藥品費用;被保人通過慈善援助(贈藥)審核，但因被保人個人原因未領取慈善援助藥品(贈藥)而發生的藥品費用。
8.在本產品保險期限(2025年7月1日零時起-2026年6月30日二十四時止)內，如《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》中有藥品納入了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，且藥品支付范圍約定符合《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》的，自該藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》后執行醫保報銷之日起發生的費用。
四、特別約定
(一)關于使用醫療保險的約定：
1.被保險人未使用基本醫療保險報銷的，本產品責任一(醫保范圍內個人自付醫療費用)、責任二(醫保范圍外個人自費醫療費用)、責任三(醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用)不承擔相應的保險責任。
2.被保險人首次參加/中斷繳費后重新參加基本醫療保險暫未享受醫保待遇，或被保險人在本產品保險期限內中斷繳納或未按時足額繳納基本醫療保險費的，本產品僅承擔基本醫療保險待遇生效期間發生的保險責任，對基本醫療保險待遇未生效或失效期間發生的費用不予賠付。
(二)關于既往癥人群的認定
1.責任三(醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用)的既往癥人群認定如下：
參保人在2020年7月1日至其首次參保”惠蓉保”的保單生效日(如存在中途退保或保障中斷后重新參保的情況，則以最新一期重新參保的保單生效日作為計算終點)期間，醫保結算系統記錄曾享受過單行支付藥品或高值藥品醫保待遇的，認定為既往癥人群。
2.責任四(國內全自費特定高額藥品費用)、責任五(海外全自費特定高額藥品費用)的既往癥人群認定如下：
(1)未參保(或已參保但中途退保)2024年度“惠蓉保”，但參保了2025年度“惠蓉保”的被保險人，在2025年度“惠蓉保”產品生效日(2025年7月1日零時)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;
(2)未參保(或已參保但中途退保)2023年度“惠蓉保”，但參保了2024和2025兩個年度“惠蓉保”的被保險人，在2024年度“惠蓉保”產品生效日(2024年7月1日零時)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;
(3)未參保(或已參保但中途退保)2022年度“惠蓉保”，但參保了2023、2024和2025三個年度“惠蓉保”的被保險人，在2023年度“惠蓉保”產品生效日(2023年7月1日零時)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;
(4)未參保(或已參保但中途退保)2021年度“惠蓉保”，但參保了2022、2023、2024和2025四個年度“惠蓉保”的被保險人，在2022年度“惠蓉保”產品生效日(2022年7月1日零時)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;
(5)未參保(或已參保但中途退保)2020年度“惠蓉保”，但參保了2021、2022、2023、2024和2025五個年度“惠蓉保”的被保險人，在2021年度“惠蓉保”產品生效日(2021年7月1日零時)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的;
(6)參保了2020、2021、2022、2023、2024、2025六個年度“惠蓉保”且未中途退保的被保險人，在2020年度“惠蓉保”產品生效日(2020年7月1日零時)前已患惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)的。
(三)關于異地就醫理賠的約定：
1.責任一(醫保范圍內個人自付醫療費用)、責任三(醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用)
未按醫保政策要求備案轉往市外定點醫院的，責任一(醫保范圍內個人自付醫療費用)賠付比例降低為40%;責任三(醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用)非既往癥人群賠付比例降低為40%，既往癥人群賠付比例維持20%不變。
2.責任四(國內全自費特定高額藥品及創新藥品費用)
(1)國內全自費特定高額藥品費用
不支持異地購藥。必須在約定醫院或約定藥店購買符合《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品，約定醫院和約定藥店具體見附表二和附表三。
(2)創新藥品費用
不支持在限定醫院以外購藥。必須在限定醫院購買并使用符合《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》限定支付范圍的藥品，限定醫院具體見附表五。
3.責任五(海外全自費特定高額藥品費用)
不支持在海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區指定醫院以外就醫和購藥。必須在海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區指定醫院購買并使用符合《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》限定支付范圍的藥品。
(四)關于就醫時間的約定：
本產品責任一(醫保范圍內個人自付醫療費用)、責任二(醫保范圍外個人自費醫療費用)的保險責任范圍認定以就醫時間(入院日期)為準，責任三(醫保范圍內單行支付藥品、高值藥品費用)、責任四(國內全自費特定高額藥品及創新藥品費用)、責任五(海外全自費特定高額藥品費用)的保險責任范圍認定以實際購藥時間為準。
1.同一次就醫(指一次出入院結算)，在本產品保障生效日(2025年7月1日零時)前入院的，本產品不承擔保險責任。
2.對連續不間斷參保的被保險人，同一次就醫(指一次出入院結算)，在本產品保障生效日(2025年7月1日零時)前入院，在本產品保障生效日(2025年7月1日零時)及以后出院的，本次就醫產生的醫療費用按入院日期對應的保障年度“惠蓉保”產品責任進行理算。
3.同一次就醫(指一次出入院結算)，在本產品保障生效日(2025年7月1日零時)后入院，本產品承擔保險期限(2025年7月1日零時-2026年6月30日二十四時)內及屆滿日后30天內的住院費用。若被保險人住院和治療時間延續超過前述保險期限屆滿日30天的，則按【(該次治療符合2025年度“惠蓉保”保險責任范圍總費用/該次住院總天數)*(該次治療在2025年度“惠蓉保”保障期限內的住院天數+30天)】進行保險責任的理算。
(五)關于費用補償原則的約定
被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償總金額以其實際支出的金額為限。被保險人已經從基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助和任何第三方獲得相關醫療費用補償的，保險公司僅對扣除已獲得補償后的剩余部分醫療費用，按照本保險產品的責任約定給付保險金。
五、【注釋】
1.自付：經基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉居民大病保險、醫療救助等結算后，屬于基本醫療保險目錄范圍內由個人支付的費用。包含基本醫療保險起付線以下的費用;經醫保報銷后由個人按比例負擔的費用;醫保目錄內乙類范圍的藥品、項目和設施按比例先由個人支付的費用。不含自費費用和超限價費用。
2.自費:經基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉居民大病保險、醫療救助等結算后，不屬于基本醫療保險目錄范圍，應由個人支付的費用。包含自費費用和超限價費用(包括醫保不予報銷的自費藥品、自費診療項目、自費醫用耗材、自費醫療服務設施)。
3.單行支付藥品、高值藥品：四川省醫療保障部門納入單行支付管理的藥品和納入單獨管理的高值藥品，具體參見《四川省醫療保障局 四川省人力資源和社會保障廳
關于執行有關問題的通知》(川醫保發〔2024〕9號)
4.國內全自費特定高額藥品費用：
(1)藥品目錄：《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》見附表一。
(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產品保險期間內由二級及以上基本醫療保險定點醫療機構的專科醫生開具，屬于被保險人當前治療必需的藥品，且每次處方藥劑量不超過30天，處方未超出藥品說明書的適應癥范圍。處方有效期的認定按國家或當地政府部門相關處方管理規定執行。
(3)處方審核：本產品將按照約定的保險責任對藥品處方進行審核，如果審核出現以下特殊問題，保險公司將有權要求理賠申請人補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料。藥品處方審核的特殊情況包括：
①理賠申請人提交特定藥品理賠申請時所提交的與被保險人相關的醫學材料，不足以支持藥品處方審核;
②醫學材料中相關的科學方法驗證檢驗報告結果，不支持藥品處方的開具。
5. 創新藥品費用：
(1)藥品目錄：《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》見附表四。
(2)處方要求：必須由二級及以上基本醫療保險定點醫療機構的專科醫生開具，屬于被保險人當前治療必需的藥品，且每次處方藥劑量不超過30天，處方未超出藥品說明書的適應癥范圍。處方有效期的認定按國家或當地政府部門相關處方管理規定執行。
(3)處方審核：本產品將按照約定的保險責任藥品處方進行審核，如果審核出現以下特殊問題，保險公司將有權要求理賠申請人補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料。藥品處方審核的特殊情況包括：
①理賠申請人提交特定藥品理賠申請時所提交的與被保險人相關的醫學材料，不足以支持藥品處方審核;
②醫學材料中相關的科學方法驗證檢驗報告結果，不支持藥品處方的開具。
6. 海外全自費特定高額藥品費用：
(1)藥品目錄：《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》見附表六。
(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產品保險期間內由海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區指定醫院的專科醫生開具，屬于被保險人當前治療必需的藥品，且每次處方藥劑量不超過30天，處方未超出藥品說明書的適應癥范圍。處方有效期的認定按國家或當地政府部門相關處方管理規定執行。
(3)處方審核：本產品將按照約定的保險責任藥品處方進行審核，如果審核出現以下特殊問題，保險公司將有權要求理賠申請人補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料。藥品處方審核的特殊情況包括：
①理賠申請人提交特定藥品理賠申請時所提交的與被保險人相關的醫學材料，不足以支持藥品處方審核;
②醫學材料中相關的科學方法驗證檢驗報告結果，不支持藥品處方的開具。
7.參保人：指購買2025年度“惠蓉保”的被保險人。
8.基本醫療保險定點醫療機構：與醫保經辦機構簽訂醫保協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。
9.門診特殊疾病(門診慢特病)：是指病情相對穩定、需長期在門診治療、納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
10.醫保：包括但不限于基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉居民大病保險、醫療救助等政府舉辦的保險。
11.基本醫療保險定點醫藥機構：與醫保經辦機構簽訂醫保協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構和與醫保經辦機構簽訂醫保協議，為參保人提供藥品零售服務的藥店。
12.專科醫生：專科醫生須滿足以下條件：
(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;
(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關的臨床科室。
13.約定醫院：本產品責任四約定的醫院列表，具體見附表二。
14.約定藥店：本產品責任四約定的藥店列表，具體見附表三。
15.限定醫院：限定醫院列表見附表五。
16.海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區指定醫院：指海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區具有海外特藥使用資質的醫療機構。
17.年賠付限額：指本產品保險期間內的最高賠付限額，責任一、責任二各為50萬元;責任三、責任四(國內全自費特定高額藥品費用)、責任五各為30萬元;責任四(創新藥品費用)為3000元。本產品五項責任合計年賠付限額為190.3萬元。
18.年免賠額：指一個保險期間屬于保險責任范圍的，保險公司不予賠付，需要被保險人自行承擔的金額。基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、城鄉居民大病保險、醫療救助等報銷的部分，不計入免賠額;其他商業保險支付的符合本產品賠付條件的金額，可以計入免賠額。
19.連續參保：參保了2023、2024、2025三個年度“惠蓉保”并且保障未中斷即為連續參保。包含以下任意一種情況：
1)參保2023、2024、2025三個年度“惠蓉保”且中途未退保。
2)參保2022、2023、2024、2025四個年度“惠蓉保”且中途未退保。
3)參保2021、2022、2023、2024、2025五個年度“惠蓉保”且中途未退保。
4)參保2020、2021、2022、2023、2024、2025六個年度“惠蓉保”且中途未退保
20.首次或非連續參保：參保2025年度“惠蓉保”之前未參保過既往年度的“惠蓉保”或參保2025年度“惠蓉保”之前也曾參保過既往年度的“惠蓉保”，但不符合連續參保的條件。
21.四川省本級職工基本醫療保險：四川省省直部門和單位職工參保的醫療保險。
22.成都市基本醫療保險：包括成都市城鎮職工基本醫療保險、成都市城鄉居民基本醫療保險。
23.成都市戶籍人員：指截至2025年6月30日擁有成都市戶籍且已參加任一地區基本醫保的人員。
24.成都市新市民：指截至2025年6月30日持有有效成都市居住證或近半年在成都市行政區域內居住且登記，并已參加任一地區基本醫保的人員。
(*居住登記可通過“成都公安微戶政”微信公眾號查詢或辦理)
25.惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織(WHO，World
Health
Organization)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學編碼屬于1：動態未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤(原發性)、6：惡性腫瘤(轉移性)、9：惡性腫瘤(原發性或轉移性未肯定)范疇的疾病。
六、【附表】
表一：2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄
說明：
1、請留意上述目錄內各藥品對應的商品名稱，確定您使用的藥品的商品名、通用名、限定支付范圍等同時符合上述目錄中的約定。
2、上述目錄中藥品無慈善援助(贈藥)的，按照規范使用情況下年花費金額×賠付比例計算年賠付限額。“規范使用情況下年花費金額”是指保險期限內本藥品累計用量×藥品單價，單次或多次累計藥品用量不超過藥品說明書規定的最大用量。
3、上述目錄中藥品有慈善援助(贈藥)的，按照規范使用情況下扣除慈善贈藥藥品費用后的年花費金額×賠付比例計算年賠付限額。“規范使用情況下扣除慈善贈藥藥品費用后的年花費金額”是指保險期限內本藥品累計用量×藥品單價，扣除應當享受慈善援助的藥品費用，單次或多次累計藥品用量不超過說明書規定的最大用量。
4、上述目錄中如有藥品納入基本醫療保險報銷范圍，且限定支付范圍與上述目錄中約定一致，則隨即從《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》中剔除。同時，結合基本醫療保險藥品目錄調整及市場變化等情況，本產品保留對《2025年度“惠蓉保”國內全自費特定高額藥品目錄》調整的權利，如有調整將在“惠蓉保”微信公眾號公示。
表二：2025年度“惠蓉保”約定醫院列表
說明：
1、“惠蓉保”約定醫院列表來源于成都市醫療保障局公布的《成都市“雙通道”定點醫藥機構信息表》，不包括眼科醫院;
2、為更好地向參保人提供服務，本產品保留對約定醫院的調整權利，請關注“惠蓉保”微信公眾號，以“惠蓉保”微信公眾號最新發布為準。
表三：2025年度“惠蓉保”約定藥店列表
說明：
1.為方便參保人院外購藥，特約定附表三列示的成都本地藥店為約定藥店。“惠蓉保”約定藥店列表來源于成都市醫療保障局公布的《成都市“雙通道”定點醫藥機構信息表》。
2.為更好地向參保人提供保障，本產品保留對約定藥店的調整權利，請關注“惠蓉保”微信公眾號，以“惠蓉保”微信公眾號最新發布為準。
表四：2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄
說明：
1、請留意上述目錄內藥品對應的商品名稱，確定您使用的藥品的商品名、通用名、限定支付范圍等同時符合上述目錄中的約定。
2、上述目錄中藥品納入基本醫療保險報銷范圍，且限定支付范圍與上述目錄中約定一致，則隨即從《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》中剔除。同時，結合基本醫療保險藥品目錄調整及市場變化等情況，本產品保留對《2025年度“惠蓉保”創新藥品目錄》調整的權利，如有調整將在“惠蓉保”微信公眾號公示。
表五：2025年度“惠蓉保”創新藥品限定醫院列表
說明：
1、為更好地向參保人提供服務，本產品保留對限定醫院的調整權利，請關注“惠蓉保”微信公眾號，以“惠蓉保”微信公眾號最新發布為準。
表六：2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄
說明：
1、請留意上述目錄內各藥品對應的藥品名稱，確定您使用的藥品名、限定支付范圍同時符合上述目錄中的約定。
2、上述目錄中如有藥品納入基本醫療保險報銷范圍，且限定支付范圍與上述目錄中約定一致，則隨即從《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》中剔除。同時，結合基本醫療保險藥品目錄調整及市場變化等情況，本產品保留對《2025年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》調整的權利，如有調整將在“惠蓉保”微信公眾號公示。
本產品《產品說明書》中“保險責任”、“責任免除”及“特別約定”、“注釋”、“附表”，與本產品保險條款不一致的，以本產品《產品說明書》中“保險責任”、“責任免除”及“特別約定”、“注釋”、“附表”為準，未盡事宜以本產品保險條款為準。
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